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Publication n° 858 du 25 octobre 2007

Thèmes : Polyhandicapé.

Prévenir la maltraitance en Maison d’accueil spécialisé

« Si tu ne t’occupes pas de moi, je meurs ». Tel est le lourd contrat qui existe entre les soignants et les personnes polyhandicapées. Dans cette mission difficile, les liens qui se tissent sont à double tranchant : ils font partie des soins et peuvent être aussi source d’usure et de négligence. La MAS Paul-Mercier de Lyon a mis en place un dispositif pour lutter contre la maltraitance.

La MAS Paul-Mercier à Lyon 1 accueille cinquante-deux personnes polyhandicapées en quatre unités d’internat et dix autres en unité de jour. Ces résidents adultes sont tous lourdement handicapés et vivent dans une très grande dépendance. Ils ne parlent pas, s’expriment par le regard, les gestes, les cris. Ils sont pris en charge par soixante-quinze salariés, dont une grande part d’aides-soignantes et d’aides médico-psychologiques, et une animatrice éducatrice par unité de vie.
Une MAS n’est pas seulement un centre de soins, c’est d’abord un lieu de vie, la maison des résidents. Le premier contact avec le polyhandicap est difficile. Tant qu’aucune véritable relation n’est créée, la personne polyhandicapée est appréhendée selon son handicap et ses déficiences. La différence interroge à titre individuel et suscite le rejet. « Le handicap et la déformation des corps sont parfois difficiles à supporter car ils renvoient à l’idée d’une souffrance somatique et psychique. En l’absence de langage pour la plupart des résidents, c’est la vision d’un corps handicapé, déformé qui s’impose avant de rencontrer la personne avec sa différence », confie Sylvie Flassayer assistante sociale à la MAS. « Je me souviens de ma première visite de l’institution. Mon regard ne percevait que l’atteinte physique et psychique, que la massivité et la gravité des troubles… C’est dans la rencontre et dans la relation que se révèlent la mission sociale de la MAS… », raconte Leïla Kébir, chef de service éducatif. Créer du lien, susciter les accroches relationnelles, la mission des professionnels soignants à la MAS exige une très grande proximité relationnelle et affective. Mais cette grande proximité n’est pas sans risque, elle a besoin d’être accompagnée d’un travail de réflexion, essentiel à la pratique professionnelle dans une telle institution (lire l’interview de Gaëtan Munoz, psychomotricien).
À chaque résident est attaché un projet. Il compte un volet médical élaboré selon les soins qu’il requiert. À celui-ci s’ajoute un volet éducatif et social. À la MAS Paul-Mercier, ce dernier s’inscrit principalement dans la vie quotidienne qui entre dans une part importante du projet de vie. Les aides-soignantes et les AMP jouent ici un rôle déterminant. Si les premières investissent davantage le registre de la lecture du corps, les seconds sont plus sensibles à la lecture psychosociale dans la relation avec les résidents. Les deux sont complémentaires. Même si d’autres activités existent comme la balnéothérapie, l’équithérapie, la prise en charge de ces petits riens qui s’égrènent le long de la journée revêt une importance capitale. C’est l’habillage, la toilette, les repas, tenir la main d’un résident l’espace de quelques minutes. La toilette ne consiste pas seulement à passer du sale au propre. Elle s’inscrit aussi dans une expérience relationnelle du corps qui permet aux résidents de se structurer psychiquement. Les équipes soignantes portent ainsi chaque jour dans une intimité et une proximité constantes, la fragilité des résidents. La dépendance des personnes polyhandicapées est totale dans tous les actes de la vie.

Une pratique délicate

L’investissement affectif et corporel des soignants a besoin d’être encadré. La réalité de cette pratique quotidienne demande un investissement personnel qui peut provoquer une usure et des actes de négligence. Il apparaît donc salutaire de créer des changements qui apportent de la nouveauté, suscitent des projets même s’ils peuvent être parfois vécus comme difficiles face aux relations de très grande proximité qui se sont forcément tissées entre soignants et résidents. Début septembre, une partie des équipes soignantes de la MAS Paul-Mercier a changé d’unité. Il s’agit d’un dispositif institutionnel qui fonctionne depuis dix ans, selon une périodicité de trois ou quatre ans. « C’est un drame nécessaire qui est souvent mal vécu par les personnes, considère Bernard Cache, le directeur, mais nous rappelons avec ces mutations que les professionnels qui travaillent ici sont là pour toutes les personnes polyhandicapées de notre maison d’accueil spécialisée. Les attachements qui se sont créés doivent être remis dans la perspective de leur mission. »

Changer, pourquoi ?

Au cœur de ce changement apparemment banal pour tout autre établissement, se cache une raison centrale pour l’équipe d’encadrement : veiller à prévenir la maltraitance. Une institution comme celle-ci peut développer les symptômes qu’elle traite et cultiver une homologie fonctionnelle. Les soignants se retrouvent à fonctionner en miroir avec la population accueillie. Cet exemple illustre bien ce risque. Parmi les résidents de la MAS rares sont ceux qui peuvent s’exprimer. Julie en fait partie. À l’heure de sa toilette, deux nouvelles personnes du service sont chargées de l’aider. Elle refuse catégoriquement que sa toilette soit réalisée par ces deux nouvelles aides-soignantes. Mais elle n’a pas le choix. Entre temps, un autre collègue qui n’a pas suivi ce qui s’est passé prend les choses en main et aide cette jeune femme à faire sa toilette. Les deux nouvelles soignantes se sont senties mises en échec. Cette histoire montre qu’une résidente qui manifeste à un moment donné un comportement très rigide peut pousser les soignants à la même rigidité qu’elle. Au non absolu, « ce n’est pas toi qui fera ma toilette », risque de surgir un autre non absolu : « de toute façon, il n’y a pas le choix ». Au fond, la résidente exprime qu’elle ne se sent pas très en sécurité avec des personnes qu’elle ne connaît pas bien. C’est dans ces moments très banals et très récurrents que la distance professionnelle est nécessaire pour proposer une alternative acceptable : « Ce n’est pas possible de faire autrement, mais ne t’inquiète pas, ça va bien se passer même si on ne se connaît pas beaucoup. » Le risque de se laisser coincer en miroir est toujours latent.
La réalité de la pratique des soignants dans une MAS est faite de répétitions, face à des personnes qui ne parlent pas, qui sont dans l’autisme et la psychose. « En MAS nous sommes dans le traumatisme au long cours, explique Bernard Cache. Traumatisme des résidents, traumatisme des parents et également des équipes soignantes qui peu à peu ne voient plus le handicap. Ce n’est que lorsqu’elles changent de service et qu’elles travaillent avec d’autres résidents qu’elles redécouvrent leur handicap. Les soins quotidiens le leur font oublier. La pente habituelle consiste à banaliser le handicap, voire à le dénier. Ce n’est pas un jugement, mais un constat. La communication avec une personne polyhandicapée s’établit par les affects, le regard, l’inconscient, la méta-communication. Les soignants apprennent à la connaître, à percevoir ses réactions, ils tissent des liens. Le changement d’unité de service est une façon d’objectiver à un moment donné leur travail, afin qu’ils demeurent dans une optique résolument professionnelle ».
Un tel changement ne se fait pas sans accompagnement. Les salariés qui le souhaitent peuvent rencontrer un cadre de la MAS. Certains déplorent la perte des bénéfices de l’énergie accumulée au sein des relations tissées avec les résidents d’une unité. D’autres estiment que ce n’est pas suffisant de travailler seulement trois ou quatre ans au sein d’un même service. Toutes ces objections sont légitimes. Mais la frontière est ténue entre l’investissement réalisé auprès des personnes pour s’en occuper le mieux possible et l’appropriation de la relation avec un résident qui peut déraper sur des conduites subjectives et donc à risque. « Certains salariés sont néanmoins très heureux et pensent qu’un tel changement apporte du renouvellement au sein même des équipes. Il remet en quelque sorte les pendules à zéro », rappelle Leïla Kébir. Ces changements internes créent de nouvelles dynamiques d’équipes.

Précieux garde-fous

Dans ce couple soigné-soignant, l’un est dans l’impossibilité d’exprimer sa satisfaction à l’autre. La maltraitance du soignant envers le résident survient dans le silence des mots, lorsque la parole ne vient plus éclairer la pratique professionnelle. L’échange est un corps à corps qui peut entraîner beaucoup de frustrations et de culpabilité. Ce que vivent les résidents n’existe que dans la parole des professionnels et donc de la place que la MAS laisse à l’expression. Dans le projet d’établissement figure en clair la prévention de la maltraitance. Ces garde-fous sont nécessaires. Ils permettent d’objectiver des situations. Toutes les équipes soignantes se retrouvent lors de réunions hebdomadaires. Il y a les temps de paroles qui sont supervisés par les cadres de direction, par la psychologue et le psychiatre, les groupes d’analyse de la pratique avec des psychologues extérieurs qui ne connaissent pas l’institution ni les résidents. C’est un lieu où les soignants peuvent ainsi penser leur pratique. Un autre moyen consiste à accueillir en stage différents professionnels. « Les regards extérieurs sont donc très importants. Ils nous interrogent sur les raisons qui nous font procéder de telle ou telle manière », explique Brigitte Bavay, chef de service médical.
Tous les jeudis, les cadres de la MAS, l’équipe des psychologues, les infirmiers, l’assistante sociale et tous les soignants présents se réunissent autour de tous les résidents d’une unité de vie. « Pendant une heure, nous sommes avec les résidents, simplement avec eux au cœur de la vie du groupe, dans l’espace de travail des professionnels… La médiation réside dans cet espace d’échange », explique Leïla Kébir. Ce dispositif vient apporter un regard extérieur. Ce moment, supervisé par la psychologue et le psychiatre, est une pratique assez unique dans l’univers des MAS (lire l’interview de Jean-Jacques Rossello, psychiatre). C’est une façon de prendre soin des résidents en jouant sur la simple présence du personnel soignant et des cadres de l’établissement.

Bruno Crozat

1MAS Paul-Mercier - 32 rue de la Garenne - 69005 Lyon. Tél. 04 72 16 30 40

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